宫外孕“面孔”多仔细查问别出错

杨女士，42岁，因饭后2小时突发下腹痛、头晕、面色苍白，于2月28日晚到北大医院急诊就诊。查体时发现血压下降，高压仅为60毫米汞柱，脉搏摸不到，腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显。首诊大夫立即开放静脉通道给予抢救。经妇产科会诊，疑为宫外孕急性失血性休克。急诊行剖腹探查手术，确诊为左输卵管妊娠流产出血(出血量约3500毫升)，因手术及时，杨女士转危为安。 宋女士，29岁，因腹痛3小时，晕厥3次，于3月2日晚到北大医院内科就诊。查体：血压80/40毫米汞柱，心率80～100次/分，下腹轻压痛，无肌紧张及反跳痛。经妇产科会诊，诊断为宫外孕。急诊开腹探查，见右侧输卵管破裂，腹腔积血达3600毫升。手术后宋女士恢复良好。 张女士，37岁，因腹痛、腹泻，伴恶心，于3月4日晚到北大医院急诊就诊。查体：神志清，血压100/60毫米汞柱，心率88次/分，腹软，脐周、右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，行B超检查并请妇产科会诊，诊断为宫外孕破裂。行急诊手术，术中见左输卵管妊娠破裂出血，出血共计2400毫升。现张女士也已痊愈出院。 在5天的时间里，3起宫外孕破裂的患者就诊，而且就诊时的体征都不同，这引起了北大医院医务处的注意。为了避免非专科医生对宫外孕的误诊，他们请妇科的杨欣教授给门急诊的医生做了有关宫外孕的专题讲座。 杨欣教授介绍：正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床时，称异位妊娠，习称宫外孕，其中以输卵管妊娠常见。异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命。 输卵管妊娠发生的常见原因为输卵管炎、输卵管黏膜破坏、纤毛受损等，这些因素会阻碍输卵管将孕卵运送至子宫。需要注意的是，放置宫内节育器后可能造成输卵管炎，可导致输卵管妊娠的发生。 输卵管妊娠流产破裂前，除有短期停经和妊娠反应外，有时会出现一侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或稍肿大，有轻度压痛。但这些症状和体征都不是很明显，容易被忽视。 输卵管妊娠流产或破裂，根据病情缓急，分为急性期和陈旧性两种类型，这里讲一讲危害大的急性期宫外孕。 急性期宫外孕起病急，短时间内症状持续加重。典型症状有：(1)停经。大多患者停经6～8周，停经后发生腹痛、阴道出血，但无停经史也不排除本病。(2)腹痛。为主要症状，是由于输卵管膨大、破裂，血液刺激腹膜等多种因素引起。破裂时常一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐，若血液积聚在子宫直肠陷凹，肛门有坠胀感。出血量过多，血流由盆腔流至全腹，血液刺激膈肌可引起肩胛放射性疼痛。(3)阴道出血。常表现为阴道少量出血，淋漓不净。(4)体征。腹腔内出血时患者呈贫血貌，面色苍白，血压下降或有体位性低血压。腹部检查有压痛、反跳痛，肌紧张可不明显，移动性浊音阳性或可疑。盆腔检查阴道后穹隆饱满、触痛，宫颈明显举痛。子宫稍大而软，有漂浮感。宫外孕的辅助检查有尿酶免和血HCG测定，阴性结果可排除妊娠的可能性。 超声检查如发现输卵管部位有妊娠囊或胎心搏动可确诊。阴道后穹隆穿刺或腹穿，可抽出不凝血。 杨教授还分析说：宫外孕之所以容易误诊，是因为它的症状不典型，年龄跨度大。从上述3个病例就不难看出，她们有的有停经史，有的则无；有的有腹痛、反跳痛及肌紧张，有的则无；有的血压变化很快，有的变化则不大。所以，对于每一位前来就诊的育龄妇女来说，医生都要根据病情考虑到此病的发生。只要仔细询问病史，做好体检、尿检和B超的检查，并及时请妇产科医生会诊，就能解除宫外孕破裂所带来的危险。